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不寐病机

“天有昼夜，人有卧起……此人与天地相应者也”，故睡眠是人体不可或缺的正常生理现象。中医认为，日近黄昏，人体阳气渐尽，阴气渐盛，卫气入里则合目而瞑：清晨之时，阴气渐衰，而阳气渐盛，卫气由里出表，则目开为醒。随着昼夜的阴阳消长变化，卫气亦随之潜藏出入，形成寐、寤交替的过程。

不寐，也称“不得眠”、“不得卧”、“目不瞑”，是指以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病症。临床上以不易入睡，睡后易醒，醒后不能再睡，时睡时醒，或彻夜不眠为特点，多伴有多梦。近年来，随着社会竞争的日趋激烈，生活节奏加快，不寐人群越来越多，已成为影响人们身体健康和生活质量的重要问题。因此，深入认识睡眠的生理机制，分析不寐的病机特点，从而制定有效的治疗方案显得尤为重要。

1睡眠的生理基础为天人相应，阳入于阴，阴阳和合

阴阳学说，是中医学理论体系的基石，也是对自然界相关联的某些事物和现象对立双方的精确概括。在人体只有阴阳双方维持着动态平衡，精神活动才能正常，所谓“阴平阳秘，精神乃治”，所以阴阳平衡与睡眠息息相关。

人与自然是统一的整体，人体的阴阳有消长出入，与之相应也有昼夜的交替变化。《素问·生气通天论》曰“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气己虚，气门乃闭”。因此《灵枢·邪客》有云“天有昼夜，人有卧起……此人与天地相应者也”。阴主静，阳主动：阳气衰，阴气盛，则睡眠：阳气盛，阴气衰，则觉醒。阳入于阴则寐，阳出于阴则。因此，睡眠的生理基础为天人相应，阳入于阴，阴阳和合。

2不寐的基本病机为卫气循行失常，阳不入阴，阴阳失和

历代医家认识不寐病机的角度各有不同，但多数认为其病机变化总属阴阳失调，气血失和《黄帝内经》中有关论述为其肇始，如《灵枢·口问》云“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜者卧……阳气尽，阴气盛则目瞑；阴气尽而阳气盛则矣”。《灵枢·大感论》云“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则底”《灵枢·卫气行》则具体描述了卫气昼夜循行的规律“故卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五脏，是故平旦阴尽，阳气出于目，目张则气上行于头，循项下足太阳……其至于足也，入足心，出内踝下，行阴分，复合于目，故为一周……其始入于阴，常从足少阴注于肾，肾注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾复注于肾为周。”故卫气平旦起于目锐眦，按照手足三阳经的顺序运行，至夜，卫气运行入阴，起始于肾，依次行于肾-心-肺-肝-脾-肾而往复。由此可见中医认为不寐的基本病机为卫气循行失常，阳不入阴，阴阳失和，并与五脏密切相关。

3不寐与五脏病机关联

卫气在人体昼行于阳经，夜行于五脏，五脏及其经脉功能失常，常影响到卫气的正常运行而出现睡眠异常。五脏功能失调，或因五脏精气不足，或因邪扰，或因五脏相互乘侮均可以导致阳不入阴，造成不寐的发生，同时表现出不同的特点。因此，从卫气循行过程认识不寐的病机，必须联系五脏的病理变化。

3.1肾病不寐

肾病不寐多为虚证。肾在不寐的发生中具有重要作用，对老年不寐的发生尤其如此。肾主水、主藏精、纳气，肾在志为恐。肾阴不足，可直接导致阴不涵阳，卫不入阴，导致不寐。肾病不寐多为入睡困难，多伴有夜尿频多、健忘、五心烦热、耳鸣、口干、倦怠乏力、腰隐痛的特点，此在《灵枢·营卫生会篇》论述“老人之不夜瞑者，何气使然？……老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精、夜不瞑”。

3.2心病不寐

心病不寐有虚有实，主要由肝郁乘心、心血瘀阻，心之气血不足引起。其造成的不寐多为卫气易出阴分，表现为白天心烦不安，急躁易怒，伴有心悸、气短、不安、遇事易惊、面色少华、健忘、迟钝、夜间多梦、早醒、五心烦热、夜间潮热、盗汗等症状。

3.3肺病不寐

肺病不寐有虚有实，肺主气，卫气的正常生成和运行都有赖于肺。如果肺气不足，无力助脾宣发五谷形成卫气，也无力推动卫气循行，则卫气不足，循行失常·肺气过盛，亦可造成卫气的升降出入失常，导致不寐的发生。在《黄帝内经太素·七邪》中有“人不得偃卧何也……肺者，藏之盖也，肺气盛则脉大，脉大则不得偃卧”的论述，此时不寐的发生是由于外邪扰肺，使呼吸不利，卫气不循常道，此时易于入睡，但常因咳嗽憋气影响睡眠的质量，睡眠呈间歇性，多伴有憋气、气急、鼾声、咳嗽、咯痰、倦怠等症状。

3.4肝病不寐

肝脏不寐有虚有实·清·唐容川《血证论·卧寐》云“肝病不寐者，肝藏魂，人寐则魂反于肝。若阳浮于外，魂不入肝，则不寐，其证并不烦躁，清睡而不得寐，宜敛其阳魂，使入于肝”。魂属阳，肝阳过亢或肝阴不足均可导致阳不入阴，卫气动荡，肝魂浮动于外而眠不宁。临床表现为想入睡稍难，睡中多梦，夜卧不安。

3.5脾病不寐

脾病不寐虚者居多。脾气虚弱，生化无源，可导致阴不涵阳，卫难入阴，发生不寐，其特点为多梦、易醒，夜间肢体（尤其是下肢）不适，有发痒、沉重、抽搐、麻胀感。常伴有头晕目眩、肢倦神疲、面色少华、饮食无味等表现。同时，脾主思，思虑过度会影响脾气的升降，亦可伴有胸中闷乱的感觉，入睡困难，醒后疲乏无力，日久导致健忘，烦躁不宁的发生。

总之，天人相应，阳入于阴，阴阳和合是正常睡眠的生理基础和总体规律，而对不寐基本病机的认识则当遵《黄帝内经》卫气循行理论，与五脏病理变化相联系。从卫气循行失常，阳不入阴，阴阳失和的角度探究，将使中医对不寐的病机认识更为全面，从而有望提高临床疗效。